Akutmedicin > Cerebrovaskulär sjukdom

Ischemisk stroke

Definitioner

Epidemiologi

Etiologi

Patofysiologi

Riskfaktorer

Symptom och kliniska fynd

Diagnostik

Differentialdiagnoser

Behandling

Trombolys

Generellt

• [Trombolys innebär att man ger en plasminogenaktivator, alteplas (Actilyse), som omvandlar plasminogen till plasmin. Plasmin bryter ned fibrin vilket löser upp proppen.]
• Time is brain - Under en akut ischemisk stroke dör det ca 2 miljoner nervceller per minut
  • Vid behandling inom 90 minuter är NNT (number needed to treat) <4 för att få en patient med ett signifikant bättre resultat.
  • Efter 4,5-6 timmar har NNT ökat till >45^[1]
  • NNT är antalet patienter som måste behandlas för 1 patient skall ha nytta av behandlingen.
• Blodtrycket bör inte överstiga 185 systoliskt eller 110 diastoliskt i anslutning till trombolys eller en vecka därefter. Blodtryck som med rimliga doser blodtrycksänkande medicinering ligger däröver är kontraindikationer för trombolys. Trandate och catapresan är beprövade alternativ.
• Patients delay gör att många patienter inte får behandling i tid. Viktigt med information till allmänheten så att fler söker vid strokesymptom
• Door to needle - Tiden från att patienten kommer in till sjukhus till trombolysstart är mycket viktig. Mycket arbete pågår för att korta den tiden och ofta finns det snabbspår med ett optimerat flöde för strokepatienter. Denna tid ska inte överstiga 30 minuter.
• Indikationer för trombolys
  • Ålder ≥ 18 år
  • Klinisk ischemisk stroke
  • Radiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt > 1/3 av hemisfären, malign hjärntumör/metastas)
  • Trombolys kan påbörjas inom 4,5h efter symtomdebut
  • Patienten ska ge samtycke till behandling. Om patienten ej är beslutsmässig förutsätts samtycke.
• LMWH kan ges 24 h efter stroke/blödning.

Kontraindikationer^[2]

• [Intracerebral blödning (absolut kontraindikation) – Direkt livshotande att behandla med trombolys, .
• Hög blödningsrisk / pågående antikoagulantiabehandling - Gäller warfarin och alla övriga direktverkande antokoagulantia (sk NOAK). Om patienten tagit sina läkemedel ska man inte ge trombolys, men vi vet att compliance brister och om ett akut PK INR är under 1,6 kan man ge trombolys. När det gäller NOAK, kan man överväga trombolys om patienten inte tagit sin tablett de senaste 12-24 timmarna. Dabigatran har en antidot som upphäver effekten och patienter har erhållit trombolys efter reversering av dabigatraneffekten med Idarucizumab (Praxbind).
• [Insjuknandetid, > 4,5 timmar från symptomdebut - Trombolys ska undvikas om man inte är helt säker på att det är mindre än 4,5h sen symptomdebut.
  • Var insjuknandet bevittnat?
  • Vid wake-up, när var patienten senast frisk?]
• Medvetslöshet – Går inte bedöma NIHSS och effekten kan inte utvärderas.
• NIHSS > 25 (relativ kontraindikation) - Talar för en mycket utbredd stroke, risk för hemorragisk omvandling, men som alltid får man väga risken mot nyttan.
• Blodtryck > 185/110 trots akut behandling med i.v antihypertensiv medicinering, t.ex Trandate.
• Skallskada eller stroke senaste 6 veckorna
• Ålder är INTE en kontraindikation – Det finns fleråriga data på att effekten överväger risken även hos patienter över 80 år.
• Finns fler]

  Footnotes

  1. ^{^} Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768 – 74.
  2. ^{^} https://www.janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/neurologicerebrovaskularasjukdomar/neurologicerebrovaskularasjukdomar/hjarninfarktischemiskstroke.5.304d30c1612954524572a5.html

Trombektomi

Komplikationer

Prognos

Prevention

Take home message

Vidare läsning