Pediatrisk internmedicin > Diabetes & ketoacidos

Diabetes typ 1

Översikt

Definitioner

Epidemiologi

Etiologi

Patofysiologi

Symtom och kliniska fynd

Diagnostik

Behandling

Generellt

• Insulinbehandling – vid DM1 krävs alltid insulinbehandling. Ofta NPH-insulin på morgonen och kvällen samt snabbverkande vid måltid.
• Behandlingsmålet är att uppnå god metabol kontroll och minimera kort- och långsiktiga komplikationer. Viktigt att hitta en bra balans!
• [Vid nyupptäckt DM1 krävs oftast initialt inneliggande vård. Vårdtiden är viktig för patientutbildning med information om sjukdomen, insulinbehandling och vikten av egenbehandling. Sköts av diabetesteam med läkare, sjuksköterska, kurator, psykolog och dietist.]
• Blodtryck och lipider – vid DM1 gäller samma behandling och behandlingsmål som vid typ 2 (se → Diabetes typ 2).
• Regelbunden uppföljning av:
  • ögonbotten
  • HbA1c
  • albuminuri (njurpåverkan)
  • blodtryck.

Icke-farmakologisk behandling

• Kost – viktigt med sund och regelbunden kost (t.ex. grönsaker, fisk etc.) och litet intag av snabba kolhydrater.
• [Fysisk aktivitet – minskar insulinresistens och vikt. Tänk dock på att insulindosen måste reduceras innan träning och att insulinsensitiviteten kan vara förhöjd i dagar efter träning. Insulindoseringen måste prövas fram.]
• Rökstopp – rökning ökar risken för i princip alla diabeteskomplikationer.
• Måttlighet med alkohol.

Insulinbehandling (alltid vid typ 1)

• Insulinbehovet vid DM1 varierar mellan olika personer och för samma person vid olika tillfällen. Faktorer som påverkar är bl.a. fysisk aktivitetsgrad och matintag. Det finns olika typer av insulin men alla insuliner kan ge hypoglykemi och viktuppgång.
  • Vanlig startdos vid DM1 ca 0,5 E/kg/dag:
    • [40 % långtidsverkande (20 % på morgonen, 20 % på kvällen)
    • 60 % snabb/direktverkande vid måltid (15 % frukost, 20 % lunch, 25 % middag).]
• Administrationssätt:
  • insulinpenna – insulinet injiceras subkutant runt naveln, på låren eller nedre ryggen.
  • insulinpump – direktverkande insulin som doseras individuellt. Kräver god blodsockerkontroll.
• Blodsockerkontroll – patienterna bör alltid mäta blodsocker minst en gång/dag, helst på morgonen. Blodsockerdagbok kan vara ett bra sätt att följa förändringar i blodsockernivåer.
• Tumregler:
  • 100-regeln (100/dygnsdosen) – tumregel för dosering av extra insulin när blodsockret är högre än målvärdet. Exempel: Vid dygnsdos på 50 E så säger regeln att 1 E insulin sänker blodsockret 2 mmol/l.
  • 500-regeln (500/dygnsdosen) – tumregel för hur mycket direktverkande insulin som behövs för en viss mängd kolhydrater. Exempel: Vid dygnsdosen 50 E så tar varje enhet insulin hand om 10 g kolhydrater.
• Smekmånadsperiod – vid nydebuterad DM1 fås ofta en fas efter insjuknandet då lägre doser insulin krävs.
• [Vid nydebuterad diabetes kan man få insulinkänning och symtom trots normalt blodsocker p.g.a. att man är adapterad till högre värden.]
• [Dawn-fenomenet (gryningsfenomenet) – blodsockret stiger normalt p.g.a. ökad insulinresistens vid 04-tiden då kroppen förbereder sig för att vakna (glukagon, kortisol och GH stiger). Diabetespatienter klarar inte av att kompensera med ökad insulininsöndring vilket kan resultera i hyperglykemi. Ofta kan fysisk aktivitet, undvikande av sen kvällsmat och justering av läkemedel motverka gryningsfenomenet.]
• Somogyi-effekten (rekyleffekt) – ett relativt ovanligt fenomen som klassiskt presenteras som en situation där en för hög insulindos kvällstid resulterar i paradoxalt högt morgonglukos. Fenomenet beror troligen på att kroppen frisätter kontraregulatoriska hormoner (kortisol, glukagon och efedrin) som ett försvar mot hypoglykemi. Hormonerna ger en ökad insulinresistens, glukoneogenes och glykogenolys vilket kan resultera i en fördröjd hyperglykemi. Hyperglykemin kan lätt misstolkas som för låg insulindos kvällstid, men tvärtom bör patienten sänka kvällsdosen och/eller äta vid en senare tidpunkt. Lågt P-glukos nattetid + högt morgonglukos talar för somogyi-effekten.^[1] Vid nyinsatt behandling för diabetes ligger blodsockret lägre än vad kroppen är van vid vilket leder till motsvarande försvar mot hypoglykemi. Blodsockret tenderar då att vara instabilt och öka kraftigt av mindre tillskott socker. Att fenomenet klassiskt ses efter sömn beror på att hypoglykemin inte identifieras när man sover.
• Naturlig insulinresistens – vid ex. infektioner, steroider, feber, sårläkning, stress m.m. → behov av ökade insulindoser.
• [Tonåren och diabetes – under tonåren karakteriseras tillväxtfasen av en tillväxthormonmedierad insulinresistens, varpå perfekt glukoskontroll är svår att uppnå.]

Footnotes

1. ^{^} https://emedicine.medscape.com/article/125432-overview#a1

Målsättning med behandlingen

• Glukoskontroll:
  • HbA1c < 52 mmol/mol.
• Hjärta och kärl:
  • blodtryck ≤ 140/85 mmHg (≤ 130/80 mmHg vid samtidig mikroalbuminuri.)
  • kolesterol < 4,5
  • LDL < 2,5
  • triglycerider < 1,7
  • HDL > 1,0.

Typer av insulinläkemedel

Komplikationer

Uppföljning

Vidare läsning