Akutmedicin > Bröstsmärta och dyspné

Bröstsmärta

Översikt

Diagnostik

Akut handläggning

• ABCDE - Påverkade patienter ska initialt handläggas enligt ABCDE

Anamnes

Anamnesen anpassas utifrån förutsättningarna och patientens tillstånds allvarlighetsgrad

• Tidigare/nuvarande sjukdomar
  • Tidigare hjärtinfarkt med liknande symptom ökar sannolikheten för akut koronart syndrom
  • Unga friska individer kan ibland känna kortvarig bröstsmärta utan att det finns någon bakomliggande patologi
• Aktuella läkemedel
• Beskrivning av smärtan
  • Vid akut koronart syndrom är smärtan diffus, ej punktformig och smyger sig på. Ofta retrosternalt, tryck/tyngdkänsla. Ofta viss andningspåverkan. Smärtan strålar ofta till käkar/hals, vänster arm.
  • Vid aortadissektion är smärtan istället mer skärande, slitande och strålar ut mot ryggen. mkt kraftig smärta (VAS 9-10).
  • Ont efter måltid, strålar mot ryggen eller axeln, kraftig smärta → Gallsten
  • Rörelserelaterat
    • Muskuloskeletal - Positions/rörelserelaterat!
    • Pleurit - Smärta vid djupandning eller när de böjer sig framåt (pleuran rör sig). Talar för godartade tillstånd men förekommer vid t.ex. pneumoni, lungemboli och perikardit
  • Effortrelaterat
    • Vid hjärtinfarkt kan symtomen komma vid fysisk aktivitet (mkt viktigt!!), lindras i vila (effortrelaterat - anginamisstanke)
• Synkope - Viktigaste differentialdiagnoserna är arytmi (tillföljd av myokardischemi), aortadissektion och massiv lungemboli
• Andningspåverkan
  • Viktigaste differentialdiagnoser:
    • Lungemboli - Svår klinisk diagnos, förekommer även utan andningspåverkan
    • Hjärtsvikt
    • pneumoni
  • En känsla av att inte kunna ta riktigt djupa andetag, att det tar emot, kan förekomma utan bakomliggande patologi hos unga friska människor.
  • Ångest - Hyperventilation, ångestladdade, patienten känner oftast igen det sedan tidigare
• Andra specifika frågor
  • Virus - Infektionstecken i närliggande tid? (Vid t.ex. bältros kan smärtorna komma före utslagen)
  • Viktnedgång, rökning → Lungcancermisstanke
  • Extra mycket besvär när man lägger sig, ofta speciellt nattetid. → Refluxmisstanke
• Kartläggning av kardiovaskulära riskfaktorer, t.ex. ärftlighet, rökning, diabetes, hypertoni och lipidrubbning.
  • När det gäller ärftlighet är det viktigt att fråga om någon i familjen har haft en hjärtsjukdom under en viss ålder eftersom hjärtsjukdomar ökar med åldern.
  • Man brukar säga att det ligger ärftlighet i det om sjukdomen kommer innan 60 års ålder
  • [Äldre patienter samt patienter med diabetes kan ha symptom som avviker från den klassiska utstrålande bröstsmärtan, så kallad tyst ischemi.]

Status

• Hjärt- och lungauskultation - Föreligger oregelbunden rytm (förmaksflimmer), blåsljud (klaffvitier), gnidningsljud (perikardit). Lungauskultation för att identifiera eventuell pneumoni.
• [Blodtryck i båda armarna - Olika tryck i armarna talar för aortadissektion]
• Palpation av carotider och pulsar
• Lokalstatus underbenen
• Halsvenstas - Förhöjt centralt ventryck vilket förekommer vid t.ex. akut lungemboli, högerkammarsvikt eller tamponad
• Bukpalpation – Finns något som talar för leverförstoring? Kan förekomma vid hjärtsvikt
• Palpation av thorax – Om detta kan reproducera patientens bröstsmärta eller om smärtan är lägesberoende är det mest sannolikt att det är muskuloskeletal smärta eller pleurit
• Neurologiskt status - Bröstsmärta i kombination med akuta neurologiska bortfall talar för aortadissektion

Klinisk kemi

• [Troponin T (TnT) – Viktigt att komma ihåg att detta börjar stiga först tre timmar efter smärtdebut. Troponin bör enbart kontrolleras vid misstanke om hjärtinfarkt eller perimyokardit.]
• [NT-proBNP – Vid misstänkt hjärtsvikt. Hög sensitivitet men begränsad specificitet. Det negativa prediktiva värdet är högre än det positiva prediktiva värdet.]
• D-dimer - kontrolleras vid svag till måttlig klinisk misstanke om lungemboli (wells score ≤ 4)
• Hb – Lågt Hb ger lättare angina eller hjärtinfarkt om man har en ischemisk hjärtsjukdom
• LPK, TPK
• Elstatus (natrium, kalium, krea)
• Leverstatus - Aktuellt vid misstänkt inflammatorisk påverkan på lever och/eller gallvägar
• PK
• CRP – Aortadissektion ger ofta ett lätt förhöjt CRP. Höga värden ses vid pneumoni.

Vidare undersökningar

• [EKG – Värdera framförallt eventuella ST-T-förändringar (STEMI och NSTEMI), arytmi, vänstergrenblock som kan bero på hjärtinfarkt. Vid ST-höjning ska patienten skyndsamt undersökas med koronarangiografi (se → akut koronart syndrom)]
• Hjärt-/lungröntgen
• [DT-thorax - Vid plötsligt och mycket kraftig smärta ska akut DT av aorta utföras för uteslutande av aortadissektion! Vid dyspné utan tecken på hjärtsvikt så ska DT-undersökning med frågeställning lungemboli genomföras.]

Differentialdiagnoser

Vidare läsning