Kardiologi > Ateroskleros & arterioskleros

Ateroskleros

Översikt

Definition

Epidemiologi

Patofysiologi

Den aterosklerotiska utvecklingen börjar redan från födseln. Utvecklingshastigheten varierar mellan individer och påverkas av kardiovaskulära riskfaktorer och individuell sårbarhet. Det fullständiga patogenesen för ateroskleros är inte helt klarlagd. Det finns i huvudsak två teorier; "response to injury" som förespråkar att endotelskada är det första steget i utvecklingen av ateroskleros. På senare år har man dock sett att aterosklerotiska plack kan utvecklas under oskadat endotel och mycket talar för att ateroskleros istället initieras av att apoB-innehållande lipoproteiner (LDL) fastnar på proteoglykaner i intimans extracellulärmatrix. Den senare teorin kallas för "response to retention".

Första steget i den aterosklerotiska patogenesen (två teorier)

• Response to injury
  1. Endotelskada induceras av t.ex. hypertoni, rökning och hyperkolesterolemi → En större mängd LDL-kolesterol tar sig genom försvagad endotelvägg och in under tunica intima. Den aterosklerotiska utvecklingen är vanligast vid förgreningar eller kurvaturer eftersom endotelet är naturligt svagare där.
  2. HDL-partiklarna blir otillräckliga för att föra bort överskottet
  3. LDL aggregeras och oxideras av fria syreradikaler från immunförsvaret
  4. Inflammation initieras
• Response to Retention
  1. Apolipoprotein B-100 i LDL-molekylen fastnar på proteoglykaner i intimans extracellulärmatrix
  2. Lipoproteinerna modifieras (aggregation, oxidation)
  3. Inflammation initieras. Monocyter vandrar in i intiman, blir makrofager och ”foam cells”

Fortsatt patogenes

• Makrofager rekryteras och fagocyterar det oxyderade LDL-kolesterolet med "scavenger receptors"
• Makrofagerna fagocyterar mer LDL-kolesterol än vad de klarar och bildar "foam cells" (döda makrofager fyllda med LDL)
  • De överfagocyterar för mycket oxiderat kolesterol då receptorn inte nedregleras beroende av intagen, till skillnad från normala kolesterolreceptorer
  • Namnet "foam cells" kommer från deras histologiska utseende
• De nekrotiserande makrofagerna avger cytokiner, som ytterliggare triggar immunförsvaret
• Detta bildar tillsammans en lipidansamling, ofta kallad "fatty streaks"
• Till slut reagerar trombocyter på det skadade endotelet och avger PDGF (platelete derived growth factor)
  • PDGF stimulerar glatt muskel tillväxt
• Glatt muskulatur växer runt och bildar en fibrös kapsel runt lipidansamlingen ett sk. fibromuskulärt plack
  • Stabilt plack - Tjock fibrös kapsel och liten lipidansamling. Rupturerar sällan.
  • Instabilt plack - Tunn fibrös kapsel och stor lipidansamling. Dessa har högre risk att rupturera och orsaka trombos.

Riskfaktorer

Symptom och kliniska fynd

Diagnostik

Behandling

Komplikationer

Vidare läsning