Anestesiologi > Preoperativ bedömning

Preoperativ bedömning

Översikt

Mål och ansvarsroller vid preoperativ bedömning

Epidemiologi

Anestesi och risk

Anestesiologisk anamnes och status

Komplicerande faktorer

Lungsjukdomar

• Lungfysiologi och anestesi:
  • Lungan är ett lågtryckssystem
  • I liggande position stängs de basala avsnitten av och det blir en obalans mellan ventilation och perfusion (mer uttalalat vid hög ålder). Vid narkos ökar denna process då diafragma dras upp och de dorsala/basala delarna ”kollapsar” samtidigt som luftvägarna stängs, naturlig atelektasbildning!
  • Positive end expiratory pressure (PEEP) - Motstånd vid utandning motverkar atelektaser (t.ex. CPAP)
• Komplikationer hos patienter med lungsjukdom:
  • Atelektaser
  • Bronkkonstriktion
  • Sekretstagnation – Postoperativ pneumoniutveckling
  • Ökat andningsarbete – Ökad andningssvikt och kardiell belastning
  • Pulmonell hypertension – Högerkammarsvikt
• Utredning
  • Blodgas
  • Spirometri
  • Klinfys
• Förebyggande åtgärder pre- och postoperativt:
  • β2-receptorstimulerare och steroider
  • Antibiotika
  • Andningsgymnastik med PEP-ventil och sugrör
  • Smärtlindring – Epidural eller regionala blockader
  • Snabb mobilisering
  • CPAP – För att öppna atelektatiska lungdelar

Hjärt-/kärlsjukdomar

• Riskfaktorer
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Typ av kirurgiskt ingrepp
  • Hjärtsvikt
  • Stroke och/eller TIA
  • Diabetes
  • Njursvikt
  • Ålder
• Var vaksam på:
  • Koronara syndrom – Instabil angina? AMI < 30 dagar?
  • Dekompenserad svikt
  • Arytmier – AV-block > II, symptomatiska ventrikeltakykardier/bradykardier, nydebuterad ventrikeltakykardiepisod
  • Klaffsjukdom

Hypertoni

• En hypertonisjukdom, även om den är välinställd, ger kaskadeffekter:
  • Vänsterkammarhypertrofi
  • Förändrad autoregulation – Ökad känslighet för vasodilaterande och konstringerande medel
  • Förändrad diastolisk compliance – Nedsatt hjärtminutvolym
  • Nedsatt koronarkärlsperfusion
• Åtgärder:
  • ACE-hämmare – Ska sättas ut 48 timmar innan narkos
  • ARB behöver inte sättas ut

Njursjukdom

• Elektrolytrubbningar – Högt kalium, lågt natrium och kalcium
• Lungödem
• Hjärt-/kärlsjukdom
• Acidos och anemi

Diabetes

• Angiopati
• Nefropati - Kännetecknas av lågt kalium och högt kreatinin
• Dålig sårläkning och ökad infektionsrisk
• Intubationsproblem pga nedsatt rörlighet i halsryggrad
• Neuropati:
  • Förlångsammad ventrikeltömning, ökad risk för aspiration
  • Blodtrycksfall pga nedsatt sympatikustonus och autonom regulation

Målsättningen är att dessa patienter ska ha ett b-glukos på 7-12 mmol/L samt att undvika ketonbildning och ketoacidos utan att orsaka hypoglykemi. Till fastande diabetespatienter ger man halva ordinarie insulindosen och kopplar samtidigt 5 %-ig balanserad glukoslösning.

Obesitas

• Sänkt funktionell residualkapacitet – Ökad risk för hypoxi
• Ökad risk för aspiration
• Svårintuberad
• Sömnapnésyndrom
• Ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom
• Ändrad metabolism av anestesimedel, fettlösliga läkemedel och ökad ackumulation

Reumatoid artrit

• Ökad förekomst av hjärtsjukdomar och anemi
• Instabil halsrygg som kan ge ryggmärgsskada vid intubation pga densfraktur.
• Åtgärd - Vaken fiberintubation eller vid perifer kirurgi helt vaken patient med endast ryggbedövning.

Neuromuskulära sjukdomar

• Ökad risk för hjärt- och andningssvikt under och efter narkos
• Ökad känslighet för blockad av neuromuskulär transmission vid anestesi

Malign hypertermi

• Ärftligt tillstånd med påverkan på den cellulära metabolismen (hypermetabolism)
• Kan utlösas av vissa anestesigaser men framförallt muskelrelaxantia (t.ex. celokurin, succinylkolin)
• Utredning:
  • Monitorering av kroppstemperatur och koldioxidproduktion (kapnografi) under operation.
  • Muskelbiopsi
  • Genetisk kartläggning
• Antidot: Dantrolene

Alkoholmissbruk

• Inducerad tolerans mot anestesimedel som gör att högre doser krävs.
• Kardiomyopati
• Pankreatit, hepatit, gastrit, esofagusvaricer och portal hypertension.
• Pulmonell hypertension
• Leversvikt
• Hepatorenalt syndrom
• Koagulopati
• Neuropati
• Brist på magnesium, kalcium och fosfat.
• Tiaminbrist
• Anemi, leukopeni och trombocytopeni